記者昨天(4日)從國(guó)家醫(yī)保局了解到，10月30日至11月3日，國(guó)家醫(yī)保局組織開展2025年國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄談判競(jìng)價(jià)和商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商工作，120家內(nèi)外資企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)參與，其中參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競(jìng)價(jià)的目錄外藥品127個(gè)，參與商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商的藥品24個(gè)。

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新版基本醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄擬于12月第一個(gè)周末在廣州線上線下同步發(fā)布，明年1月1日起正式實(shí)施。與往年不同的是，今年目錄調(diào)整中，增設(shè)了商保創(chuàng)新藥目錄。

國(guó)家醫(yī)保局首次制定商保創(chuàng)新藥目錄

2025年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整新增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，推動(dòng)更多創(chuàng)新藥進(jìn)商保。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的信息，共有121個(gè)高值藥品通過商保創(chuàng)新藥目錄形式審查。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng) 黃心宇：商保創(chuàng)新藥目錄由國(guó)家醫(yī)保局組織制定，我們考慮與醫(yī)保目錄同時(shí)申報(bào)、同步調(diào)整。企業(yè)可以自主申報(bào)納入醫(yī)保藥品目錄或者商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時(shí)申報(bào)兩者。與醫(yī)保目錄調(diào)整的不同點(diǎn)在于，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位。

商業(yè)健康保險(xiǎn)保障水平效能

有較大發(fā)展空間

商保指的是商業(yè)健康保險(xiǎn)。為什么2025年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整中要增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄?一起來了解。

基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)都是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2024年基本醫(yī)保參保13.26億人，參保率鞏固在95%。當(dāng)年基金總支出達(dá)到2.97萬億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障。不過基本醫(yī)保總體籌資水平不高，人均籌資僅1070元，其中約2/3還是來自各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，因此必須牢牢把握“保基本”定位。

而隨著醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平提升，有一些臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品因超出基本醫(yī)保保障能力暫時(shí)無法納入保障范圍。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，近年來我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。2024年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，同比增長(zhǎng)8.2%，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)保籌資總水平。但與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障水平和保障效能上還有較大的發(fā)展空間。

探索商保與基本醫(yī)保

錯(cuò)位發(fā)展同步結(jié)算

由于醫(yī)保與商保缺乏協(xié)同，兩者在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保障范圍、信息共享等方面缺乏合作，常讓群眾陷入“重復(fù)投保”或“保障缺口”等困境，患者報(bào)銷時(shí)遭遇“醫(yī)保不保、商保也不保”等麻煩。

國(guó)家醫(yī)保局表示，將針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中面臨的難點(diǎn)，探索支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展。

一直以來，購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者通常需先墊付醫(yī)藥費(fèi)用，再憑發(fā)票、病歷等材料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，流程煩瑣且耗時(shí)較長(zhǎng)。為破解這一難題，去年，國(guó)家醫(yī)保局提出推進(jìn)醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算。近一年來，上海、山東、杭州、廈門等省市“商保+醫(yī)保”一站式結(jié)算支付平臺(tái)相繼落地。在山東，通過省醫(yī)保商保同步結(jié)算平臺(tái)，可自動(dòng)識(shí)別患者的醫(yī)保和商保信息，患者無需申請(qǐng)、不用提供材料，保險(xiǎn)公司就能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成賠付。

目前，山東全省范圍內(nèi)都已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算，截至今年8月已同步結(jié)算3600多萬筆，共計(jì)21億多元，惠及560萬參保人。

當(dāng)前，由于醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的權(quán)限局限于省市級(jí)別，跨省就醫(yī)患者難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算。為解決這一難點(diǎn)，日前首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心在北京上線。在北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院，異地就醫(yī)的患者也可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保一站式結(jié)算。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng) 黃心宇：以建立商保創(chuàng)新藥目錄為切入點(diǎn)，進(jìn)一步明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障邊界，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留有充分的空間，在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)去賦能商保，實(shí)現(xiàn)購(gòu)買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)同步結(jié)算，信息多跑路，患者少跑腿。

原標(biāo)題：推進(jìn)醫(yī)保商保同步結(jié)算 國(guó)家醫(yī)保局首次制定商保創(chuàng)新藥目錄

值班主任：顏甲

責(zé)任編輯：高原

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